고령의 부모가 건강이 악화돼 입원을 하면 가장 먼저 ‘부모님이 다시 집으로 돌아오실 수 있을까’하는 걱정을 하게 된다. 환자 본인도 ‘퇴원한 후에 이전 같은 생활을 할 수 있을까’하는 불안이 생긴다. 노인환자가 급증하는 초고령화 시대에 서울아산병원은 국내 최초로 입원부터 퇴원 후까지 고위험군 노인환자에게 특화된 치료와 돌봄을 제공하는 통합돌봄지원팀을 2024년 1월 출범했다. 가정간호, 고위험 노인환자관리(ACE, Acute Care for Elders), 통합퇴원계획센터(IDPC, Integrated Discharge Planning Center)를 한데 모아 환자 중심의 통합적 지원 시스템을 구축한 것이다.

▲ 환자 사례에 대해 논의하는 통합돌봄지원팀 김윤옥 팀장(왼쪽)과 권영혜 고위험 노인환자 전담간호사

고위험 노인 환자를 위한 선제적 지원

통합돌봄지원팀 김윤옥 팀장은 “노인 환자에게 가장 좋은 건 병원에 자주 오지 않고 집에서 잘 지내는 것”이라며 문제가 된 질환이 잘 치료되어 퇴원하면 정기검진 때만 병원에 오고, 집에 있는 시간이 오래 이어질 수 있도록 도와주는 것이 주요업무라고 설명한다. “현재 서울아산병원 입원 환자 중 40%가 노인환자이고, 병동에 따라서는 60%가 넘는 곳도 있어요. 노인환자의 특성에 맞는 간호와 돌봄정보, 약물관리, 조기재활 등 필요한 서비스를 연계해드리는 서비스를 시작했지요. 환자와 보호자들의 만족도는 높았지만 더 깊이 있는 중재를 해야 한다는 의견이 나와 고위험 노인환자에 대한 선제적 지원을 위한 연령친화 진료 프로세스를 구축했습니다.”

노인환자가 입원하면 우선 환자의 노쇠와 허약 정도를 측정하는 ‘임상 허약 척도(CFS, Clinical Frailty Scale)’를 적용해 낙상이나 섬망, 욕창 등 합병증 발생률과 응급실 조기내원 확률이 높은 고위험군 노인환자를 선별한다. 이후 고위험 노인환자 전담간호사가 노인환자를 방문해 상담과 교육을 실시한다. 필요한 치료는 해당 과와 연계해 적극적으로 관리하고, 환자와 보호자가 스스로 관리하는 방법도 알려준다. 경험이 많고 노인환자의 특성을 잘 파악하고 있는 전담간호사들이기에 가능한 일이다. 시스템 구축에 힘써 온 권영혜 고위험 노인환자 전담간호사는 “낯설어하는 환자와 보호자들에게 최대한 이해하기 쉽게 설명을 하고, 상담과 교육을 진행한다”고 말한다. 고위험 노인환자 전담간호사가 본격적으로 활동해온 10개월간 총 17개 병동의 1,735명의 노인환자가 전담간호사의 도움을 받았고, 이들의 도움을 받은 노인환자는 다른 노인환자에 비해 재원일수 1.6일 경감, 30일 내 응급실 방문 52% 감소 등 효과가 있는 것으로 나타났다.

▲ 가정간호 일정을 논의하는 조양희(왼쪽), 표경자 가정전문간호사

“가정전문간호사는 환자와 보호자가 힘들어하는 부분을 잘 알아서 편안하게 지내실 수 있도록 도와드립니다. 태어나자마자 병원생활을 하던 소아단장증후군 환아들이 가정전문간호사의 도움으로 잘 자라서 14, 15세 생일을 집에서 축하하고, 20대에 전신경화증으로 가정간호를 시작한 환자분은 지금 50세의 중년이 되셨어요. 1997년 당시 저를 포함해 4명의 가정전문간호사들이 가정간호를 시작했는데, 지금은 14명의 전문성 높은 간호사들과 체계적인 시스템으로 운영되고 있어서 뿌듯합니다.” 김윤옥 팀장은 전담간호사들이 만들어 온 체계적인 시스템을 기반으로 통합퇴원계획도 더욱 활성화해 고위험 노인환자를 위한 입·퇴원 안심 패키지 플랫폼을 완성하는 것을 목표로 하고 있다. 그는 “서울아산병원이 선제적으로 만든 시스템이 다른 병원에도 확대되고, 나아가 노인환자뿐만 아니라 모든 환자들이 안심퇴원서비스를 받을 수 있기를 바란다”며 포부를 밝혔다.